陈珏：自伤自杀风险的早期征兆、识别与干预

原创陈珏家庭治疗学组

自伤自杀在青少年、年轻人中发病率越来越高，今天讲座将讨论自伤和自杀两大主题。分别涉及两个部分：第一是如何早期发现识别自伤或自杀，第二是识别之后应该如何去干预。

自伤主题

什么是非自杀性自伤

非自杀性自伤简称NSSI，早在1846年就有第一篇关于自伤的科学论文发表，到上个世纪60年代开始逐渐被重视，国际疾病分类第10版（ICD-10）将NSSI视为一种症状，可见于多种疾病，如心境障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍等。美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-5）首次把NSSI作为一个独立的疾病。

非自杀性自伤（自伤、蓄意自伤），是指通过各种方式，反复的、故意的、直接的对自己采用非致死性的伤害行为，但无自杀观念且不会导致结束生命的结果。

非自杀性自伤的特点：第一，与任何自杀意图无关；第二，故意对身体造成的伤害；第三，自己能预期到只会有轻微的身体损害，是非致命性的，不会危急到生命。反复出现或重复发生是非自杀性自伤的核心特征之一。

从流行病学来说，女性自伤多于男性，但男性自伤方式更激烈，男女比例1：2-3，发病率最高的人群是15-24岁的年轻女性，而男性的高发年龄是25-34岁，随着年龄的增长，自伤发生率下降，老年人群中自伤发生率最低。在青少年期间NSSI至少一次检出率为25-35%， 15岁左右达到高峰，13-17岁最常见，17岁后可能被其它替代行为如物质滥用替代，或者发展其它疾病，如焦虑障碍，抑郁障碍，进食障碍，物质滥用等。同时这些疾病容易发生NSSI行为。

非自杀性自伤的风险因素

非自杀性自伤的心理机制

什么样的人更容易发生自伤

1）有过非自杀性自伤的人。

2）有过自杀的想法，或者曾经自杀但没有自杀成功的人，其情绪问题可能会通过自伤来反复表达。

3）身边好友、同学，或其他同龄人有反复自伤的人，当他痛苦焦虑时，也会用这种方式。

对这种行为，我们如何去干预？

首先要确保安全。检查伤口深度，及时处理，预防细菌感染。建议到医院包扎伤口，必要时缝针，是否打破伤风疫苗由医生决定。对于自伤伴自杀倾向的人，需要询问：

当时你是在什么情绪下划的？

你有没有感到悲观或绝望？

你真的是想结束生命吗？

如果有悲观绝望，可能同时合并自杀，自伤是自杀的前兆，应该建议到精神卫生中心就诊。对于儿童和青少年，建议到精神卫生中心儿童青少年专科就诊。

第二，进行危机干预。并加强社会支持，主要是周围家人朋友的关心。此外，自杀自伤是在很不稳定的情绪背景下发生的，所以要及时稳定当事人焦虑、抑郁等情绪。同时评估会不会再发生类似事件，最好有人陪护，一旦再次出现自杀自伤风险，他人能够紧急干预。发生自伤可能是源于危机事件，或者一些他难以解决的压力，所以进行问题管理，帮助解决问题也是有效方法。

第三，疾病对症治疗。如果是合并自伤的抑郁症、焦虑症、物质滥用等问题，需要交由精神科医生进行疾病治疗。

第四，急性期药物治疗。首先选用原发疾病及共病精神障碍的治疗。缺少儿童和青少年的NSSI精神药理学研究。多国指南明确指出精神药物干预仅限于在急性严重压力及症状期进行短期稳定镇静，可选择氟西汀或其他SSRI类药物，如疗效不佳, 则考虑非典型抗精神病药、拉莫三嗪等心境稳定剂。

第五，心理治疗。基于循证研究最有效的心理治疗是认知行为治疗，但辩证行为治疗有时更有效，包括四大技能：正念、痛苦忍受、情绪调节和人际效能。

自杀主题

自杀风险的问题

1999年，WHO启动了预防自杀计划（SUPRE），在全球范围内发起预防自杀的运动。从1999年开始，每年9月10号是世界预防自杀日，每一年都会有口号，让全社会都关注自杀, 去年9月10号的口号是“共同努力预防自杀”。

自杀是一个全球性现象，每年有近100万的人会自杀身亡，相当于40秒就有一个人成功自杀身亡，每年自杀未遂是死亡人数的25倍。低收入、中等收入国家自杀人数占全球自杀人数的79%。自杀是15-19岁儿童的第二大死因。在富裕国家，男性死于自杀的数量是女性的3倍，≥50岁男性自杀率更高，而我国是女性多于男性可能与这类人群的压力，宣泄方式有关。低收入和中等收入国家的年轻成人和老龄妇女中的自杀率比高收入国家的相应人群要高。70岁以上的妇女死于自杀的可能性比15–29岁的妇女要高出一倍以上。

什么样的人容易发生自杀？

对自杀的误解

第一种，“经常谈到自杀的人不会真的自杀”，就像“狼来了”。其实这是当事人走投无路和求助的信号。也有些人经常谈自杀，有可能某次真的遇到应激事件，觉得走投无路，想不出有更好的解决方式，有可能会冲动性自杀。

第二种，“大多数自杀突然发生，无任何预警”。其实当事人是会有言语行为方面的先兆表现。任何人在自杀之前，都会通过言语和行为发出一些信号，看周围有没有人关注到，如果没有人关注到，他们就会很失望甚至绝望。如果有人关注到了，并和他谈论自杀，他会感到安全，觉得有人关心他、会保护他。所以我们需要关注自杀先兆表现。

第三种，“自杀者是决心寻死”。其实他们是处于生与死的矛盾。任何人要去自杀，都是万不得已的选择，内心里有任何生的可能性都会去生，只是生的希望很渺茫，活下来的痛苦感或绝望感更强烈，所以内心一定是矛盾的，我们了解了他的矛盾性，就要想办法把他生的一面放大，跟他谈论活下来对他和家人、朋友等的重要意义。

第四，“只有患精神障碍的人才会自杀“。其实不然，正常人在极度绝望的情绪之下，也容易钻进牛角尖，只看到事物的负面，没有看到事物的积极面，也会自杀，不一定患病。

第五， “谈论自杀会理解为鼓励自杀”。其实倾诉反而有利于情绪缓解。有些咨询师不敢和患者谈论自杀，担心本来他不想死，会不会跟他谈了以后，他想到自杀这件事情了？一定不会的。当事人希望内心里的痛苦和愤怒能有个出口，有时现实生活当中并没有这样的出口，如果能够给他这样的出口，让他有机会去倾诉，是有利于他缓解情绪。情绪能够被表达，悲观绝望能够被讨论，能够让他看到希望，他可能就不想自杀了。

第六种，“一旦一个人有自杀倾向，他/她就总会有自杀”，其实自杀想法不是永久存在的。自伤会反反复复，但自杀想法不会。通常经过治疗和咨询后，当事人先会放弃自杀，等遇到挫折或者绝望的时候才有可能再出现。

自杀的预警信号

自杀是可以预防的。80%自杀的人之前都会给身边的人清晰的预警信号。

1.谈论自杀、死亡或自我伤害的话题——“如果我死了就好了”“我希望我从没出生过”

2.表示生活没希望、没意义——“活着太没意思了”“人生还有什么意义？”

3.自我厌恶、自责——“如果我不在了，大家都好过”“我就是大家的负担”

4.寻求自杀的方法或工具——药物（毒药、安眠药等）、刀子、绳子

5．写下有关自杀、死亡的内容——书信、微博、微信、诗歌等

6.料理后事的行为——交代后事，把珍贵的珍藏物品送人

7.突然与朋友、家人道别——突然的电话或信息问候，好像之后不再相见

8.疏远朋友、家人——社会活动减少，一个人独处

9.冲动冒险行为增加——酗酒、飙车、不安全性行为等

10.情绪突然变化——极度抑郁后突然的平静和开心，仿佛一切都看开了。

大约1/2的自杀者在死亡前一个月内曾看过医生，仅1/6的医生意识到病人表达自杀想法后很可能付诸行动。所以医生问病史时，需要问得特别仔细，对有抑郁情绪、愤怒、悲观、绝望的人，一定要询问有没有自杀的想法。

如何与有自杀倾向的人对话？

不要说:“你就是太闲了！”“你对得起你的父母吗？”“你这样太丢人了”“生命只有一次，要好好珍惜”“那谁比你惨多了，你过的够好了”“你生活工作顺利，还有什么不满意的？”“别想太多了”。批判并不会让Ta转变想法，反而会让Ta感到不被接纳、不被理解，下次不再信任、选择沉默。

应该:“告诉他你很关心他，担心他的情况。”“鼓励他倾诉，耐心聆听。”“对他的感受和遭遇表示理解。”“让他知道自杀不是解决问题的唯一方式。”“表示你一直在他身边，可以帮助他度过。”当事人把自杀的念头告诉你，其实是一种求助信号，我们应该倾听、理解、关怀和帮助。

我们怎样开始跟有自杀倾向的人对话？

首先开始对话：“我最近比较担心你”；“最近，我好像感觉你有些不一样，我想知道你发生了什么”；“你最近变得有点不像原来的你了”。

其次询问情况。“发生什么事让你不开心？”“你这样有多久了？”“有没有想过找其他人或医生帮忙？”“我可以做些什么呢？”。

最后提供支持。“嗯，你感到活着很没意思，很痛苦”；“你不是一个人，我会在你身边”；“可能你现在觉得很困难，但这些感觉会过去的”；“可能我没法体会你现在的感受，但我很想帮助你”；“当你想放弃时，告诉自己你可以继续坚持，哪怕一天，一小时”。

对自杀的人，我们如何提供帮助和支持？

危机干预过程

评估：一个简单又好用的自杀筛查方法

一项于2014年美国急诊医学学会（SAEM）年会发布的研究显示，对于那些存在自杀风险的急诊科患者而言，一项仅包含3个问题的筛查即可极大地提高检出率。这3个问题如下：

1、在过去的两周内，你是否曾感到情绪低落、抑郁或者无望？

2、在过去的两周内，你是否曾有过自杀的想法？

3、你是否曾尝试过自杀？如果是，发生在什么时候？

制定与实施干预计划：如何预防自杀？

应告知患者家人，争取家人的配合

•可对自杀高危的患者实行特护（24小时陪伴），甚至采取保护性措施，同时撤除任何可能用于自杀的工具和条件，如有可能立即转诊

•工作人员之间应就患者的自杀危险性及时沟通。在病历等文书中应有关于自杀危险性的评估和干预记录，必要时应请精神专科医生会诊

•应倾听和理解患者的痛苦和自杀意念，杜绝无效甚至起反作用的“劝慰”，明确表达关心和支持

•在危机期内，保持和患者的有效联系，如提供24小时电话支持，要求患者完成合理的家庭作业等

•帮助亲人和朋友理解、关心和支持患者

•签合约：与病人达成一种“不自杀”的合约,关系密切者可参与合约的商定

危机干预后续随访

•电话危机干预（telephone crisis intervention）

•面对面帮助（face-to-face assistance）

•家庭和社会干预（familial and social intervention）

•书信或网络咨询服务(letter or online counseling)

如何教会他们自助？

我们也要教会有自杀观念、自杀想法的年轻人如何自助。我们要告诉Ta,让Ta知道：

•你的想法是会变化的，也许明后天、下周就会发生改变；

•你的离去是会让你的朋友、家人悲痛、内疚，甚至会痛苦一生；

•在你的生活当中还有很多未完成的事情需要去做；

•生活中还有可以令他们愉悦的风景、音乐等等；

•体验快乐的能力跟体验痛苦的能力是相同的，现在体验到了痛苦，未来也能体验到很多的快乐；

•无论你现在承受多大的痛苦，你不是单独一个人，你还有老师、同学、朋友、父母，等等。

自杀危机紧急应对步骤：第一步要让当事人承诺自己不要作出任何行动，第二远离酒精和药物，第三丢掉可能伤害自己的工具，第四立即告知可信的人。我们要让他保持希望，告诉他这些都是会过去的。

如何应对消极想法和感觉（也就是用这些应对方式来代替自伤甚至是自杀）：例如，与信赖的朋友、家人谈自己的感受；努力地去做一些让自己开心的事情；抽出一点时间去晒太阳、运动；向专业人员求助，包括心理医生、心理老师、咨询师；每天做日程表并执行；写下自己每天小小的目标，让自己每一天都过得有意义。

上海心理援助热线电话是12320-5。

陈珏

中国心理卫生协会家庭治疗学组副主任委员

中国心理学会注册督导师（D-09-001)

作者：陈珏，程文红. 文字整理：谌誉，王壮，梅力

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